W ostatnim czasie coraz więcej klientów zgłasza się do nas ze zleceniem uzyskania zezwolenia Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki na stosowanie w placówce weterynaryjnej tomografii komputerowej z wiązką stożkową (CBCT).

Przy okazji dostajemy też dużo pytań:

• o zalety tej metody obrazowania,
• czym się różni CBCT od „zwykłego” CT,
• w jakich przypadkach klinicznych sprawdza się to rozwiązanie,
• czy proces legalizacji różni się od tradycyjnych aparatów, bo przecież ten tomograf działa inaczej.

O ile w tematach uzyskania zezwolenia i zabezpieczenia pracowni osłonami radiologicznymi jesteśmy ekspertami, o tyle kliniczne aspekty pracy z CBCT nie są naszą codziennością 😉

Dlatego do współpracy przy tym artykule zaprosiliśmy wybitną specjalistkę – lek. wet. Joannę Pakułę, która z perspektywy praktyka opisała dla Was zalety i wady CBCT.

Do czego służy CBCT?

W stomatologii ludzkiej od dziesięcioleci stosowano dwuwymiarowe obrazowanie rentgenowskie i techniki panoramiczne. Przełożenie trójwymiarowych struktur anatomicznych na dwuwymiarowe obrazy może jednak ukryć ważne zmiany kliniczne, które wymagają wielopłaszczyznowej wizualizacji. Przykładem mogą być korzenie zębów otoczone tkankami miękkimi i strukturami kostnymi wyrostka zębodołowego, które nie są odpowiednio widoczne na tradycyjnych zdjęciach rentgenowskich. Brak szczegółowych danych może prowadzić do pominięcia kluczowych informacji diagnostycznych. Dodatkowo w stomatologii weterynaryjnej uzyskanie precyzyjnych obrazów wymaga dokładnego ustawienia sprzętu radiograficznego, co komplikuje cały proces.

Stąd popularność technologii CBCT, oferującej obrazowanie 3D. Pozwala ona szczegółowo przedstawić struktury kostne twarzoczaszki oraz otaczające tkanki miękkie, co jest szczególnie przydatne w stomatologii weterynaryjnej.

Twarzoczaszka psów i kotów jest bardzo złożona. Przeciętna czaszka zawiera około 50 kości ułożonych w skomplikowany sposób. Dorosłe psy mają zazwyczaj 42 zęby, a koty 30. Zatoki są wypełnione małżowinami nosowymi, a szczęka i żuchwa łączą się w stawie skroniowo-żuchwowym. Te czynniki sprawiają, że interpretacja tradycyjnych obrazów rentgenowskich jest utrudniona. Obrazy 3D uzyskane za pomocą CBCT pomagają precyzyjnie określić położenie struktur twarzoczaszki i lepiej zrozumieć patologie.

Radiogramy wewnątrzustne przy zabiegach stomatologicznych

Radiogramy wewnątrzustne są uznawane za złoty standard w ocenie uzębienia i otaczającej kości. Umieszczając czujnik rentgenowski w jamie ustnej i stosując ukierunkowane promienie rentgenowskie, otrzymamy wyraźne zobrazowanie zębów i sąsiedniej kości z minimalnym nakładaniem się innych struktur. Podczas zabiegów stomatologicznych radiogramy są niezbędne do oceny struktury korzeni i ogólnego stanu zdrowia zębów, zarówno wewnętrznie (endodontycznie), jak i zewnętrznie (periodontologicznie).

Radiogramy wewnątrzustne a CBCT

W większości przypadków radiogramy stomatologiczne w połączeniu z dokładnym badaniem stomatologicznym pozwalają postawić trafną diagnozę i zaplanować leczenie. Badania z 1998 roku wykazały, że radiogramy stomatologiczne dostarczają znacznie więcej informacji niż samo badanie. Na przykład radiogramy ujawniły dodatkowe użyteczne informacje u 72,6% psów i 86,1% kotów z patologiami stomatologicznymi. Odkryły również przypadkowe zmiany w pozornie normalnych obszarach u 41,7% psów i 4,8% kotów [1,2].

Jednak radiogramy stomatologiczne są dwuwymiarowymi obrazami trójwymiarowych struktur, co może prowadzić do pominięcia lub błędnej interpretacji patologii. Ich użyteczność jest ograniczona do mniejszych obszarów wokół zębów, co ogranicza ich skuteczność w przypadku dużych guzów lub urazów twarzoczaszki. Nawet większe sensory wewnątrzustne oferowane przez płyty fosforowe rozmiaru 4 czy 5 zapewniają jedynie obrazy 2D.

W niektórych przypadkach, takich jak wykrywanie subtelnych zmian okołowierzchołkowych, zatrzymanych korzeni zębowych lub resorpcji korzeni, radiogramy 2D mogą być niewystarczające. Aby uwidocznić radiologicznie zmniejszoną gęstość kości w przypadku patologii okołowierzchołkowej, konieczna jest utrata około 40% kości w obrębie zmiany, dlatego wczesne lub subtelne patologie mogą pozostać niewidoczne. W takich sytuacjach może być konieczne zastosowanie obrazowania 3D za pomocą CBCT w celu dokładnej diagnozy.

Interpretacja radiogramów stomatologicznych u psów brachycefalicznych może być trudna klinicznie. Badanie porównujące CBCT z radiogramami stomatologicznymi u małych i średnich psów brachycefalicznych wykazało, że CBCT skuteczniej identyfikuje różne zaburzenia stomatologiczne (z wyjątkiem złamań korzeni). Stwierdzono statystycznie istotną poprawę w wykrywaniu nieprawidłowego wyrzynania zębów, nieprawidłowych kształtów korzeni, zapalenia przyzębia oraz resorpcji zębów przy użyciu CBCT [8].

CBCT a tradycyjny tomograf komputerowy

Tradycyjny tomograf komputerowy (CT) jest lepszy w obrazowaniu tkanek miękkich. Kontrast dożylny może uwidocznić obszary zapalne lub o zwiększonym unaczynieniu, jak niektóre guzy. CBCT ma ograniczoną zdolność różnicowania tkanek miękkich ze względu na swoją konstrukcję, choć nowsze modele poprawiają jakość obrazowania tkanek miękkich. Z tego powodu klasyczna tomografia komputerowa ma przewagę przy planowaniu zabiegów onkologicznych, planowaniu marginesów chirurgicznych, ocenie stadium zaawansowania nowotworu oraz ocenie węzłów chłonnych, klatki piersiowej i jamy brzusznej (tzw. staging).

Obrazowanie przy urazach głowy

Radiogramy czaszki są najłatwiejsze do wykonania, ale najtrudniejsze do interpretacji z powodu skomplikowanego układu kości, stawów i struktur stomatologicznych. Nakładanie się tych struktur często prowadzi do nadinterpretacji podejrzanych nieprawidłowości i ryzyka pominięcia rzeczywistych zmian patologicznych, co skutkuje niższą przydatnością diagnostyczną. Badanie wykonane na grupie 45 kotów z urazami głowy wykazało, że średnio w co najmniej 7 regionach anatomicznych czaszki istniało przynajmniej jedno złamanie [9]. Ze względu na skomplikowaną strukturę anatomiczną głowy radiogramy są niewystarczające do postawienia prawidłowego rozpoznania u pacjenta z urazem głowy, a obrazowanie 3D w postaci CT lub CBCT jest obecnie złotym standardem.

Czy CBCT powinno zastąpić radiografię stomatologiczną?

CBCT to niezwykle przydatne narzędzie diagnostyczne, zazwyczaj stosowane na podstawie skierowań. Jego największą wartość uzyskuje się, łącząc je z kompleksowymi radiogramami wewnątrzustnymi i dokładnym badaniem klinicznym (w tym sondowaniem i kartowaniem przyzębia) w celu opracowania optymalnego planu leczenia. Dlatego na tym etapie nie zaleca się całkowitego zastąpienia radiogramów wewnątrzustnych przez CBCT.

Dla większości małych gabinetów weterynaryjnych radiogramy stomatologiczne są wystarczające klinicznie i bardziej przystępne cenowo dla weterynarzy i właścicieli zwierząt.

Jak uzyskać zezwolenie Prezesa PAA na CBCT w placówce weterynaryjnej ?

Jeżeli jednak zdecydujecie się na zakup CBCT do Waszej placówki weterynaryjnej, nie zapomnijcie o uzyskaniu zezwolenia Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki!

Legalizacja tego typu urządzenia nie różni się znacząco od legalizacji standardowego tomografu komputerowego. Cały proces opisaliśmy w osobnym artykule: Tomograf weterynaryjny – jak go sprawnie uruchomić?

Różnica pomiędzy wymaganiami dla pracowni z CBCT i pracowni z CT polega na tym, że dla CBCT nie zawsze będzie potrzebna sterownia. Udało nam się już uruchomić pracownie, w których PAA dopuściła wyzwalanie ekspozycji zza parawanu osłonowego (tak jak się to często odbywa w medycynie ludzkiej). W małych placówkach weterynaryjnych ukierunkowanych na leczenie zwierząt egzotycznych lub specjalizujących się wyłącznie w diagnostyce i leczeniu zębów wydzielenie osobnego pomieszczenia pełniącego funkcję sterowni często jest problematyczne. Dlatego możliwość zastosowania parawanu osłonowego dla kilku naszych klientów była wręcz kluczowa przy podejmowaniu decyzji o zakupie CBCT do placówki.

Tu jednak musimy zaznaczyć, że każdy przypadek jest inny. Dlatego jeżeli macie wątpliwości, czy w Waszej placówce będzie można legalnie i bezpiecznie stosować tomografię z wiązką stożkową, zachęcamy do skorzystania z naszych konsultacji jeszcze przed zakupem urządzenia – możecie zapisać się tutaj – konsultacje.

Mamy nadzieję, że teraz decyzja o zakupie CBCT będzie chociaż trochę łatwiejsza 😉

PIŚMIENNICTWO:

1. Verstraete FJ, Kass PH, Terpak CH. Diagnostic value of full-mouth radiography in dogs. Am J Vet Res. 1998;59(6):686-691.
2. Verstraete FJ, Kass PH, Terpak CH. Diagnostic value of full-mouth radiography in cats. Am J Vet Res. 1998;59(6):692-695.
3. Nemtoi A, Czink C, Haba D, Gahleitner A. Cone beam CT: a current overview of devices. Dentomaxillofac Radiol 2013;42(8):20120443. https://doi.org/10.1259/ dmfr.20120443.
4. Suomalainen A, Pakbaznejad Esmaeili E, Robinson S. Dentomaxillofacial imaging with panoramic views and cone beam CT. Insights Imaging 2015;6(1):1–16. https://doi.org/10.1007/s13244-014-0379-4.
5. Kiljunen T, Kaasalainen T, Suomalainen A, Kortesniemi M. Dental cone beam CT: A review. Phys Med 2015;31(8):844–60. https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2015.09.004.
6. Jain S, Choudhary K, Nagi R, Shukla S, Kaur N, Grover D. New evolution of cone-beam computed tomography in dentistry: Combining digital technologies. Imaging Sci Dent 2019;49:179–90. https://doi.org/10.5624/isd.2019.49.3.179.
7. White SC, Pharoah MJ. The evolution and application of dental maxillofacial imaging modalities. Dent Clin North Am 2008;52:689–705. https://doi.org/10.1016/j.cden.2008.05.006. PMID: 18805224.
8. Döring S, Arzi B, Hatcher DC, et al. Evaluation of the diagnostic yield of dental radiography and cone-beam computed tomography for the identification of dental disorders in small to medium-sized brachycephalic dogs. Am J Vet Res. 2018;79(1):62-72.
9. Tundo I, Southerden P, Perry A, Haydock RM. Location and distribution of craniomaxillofacial fractures in 45 cats presented for the treatment of head trauma. J Feline Med Surg. 2019 Apr;21(4):322-328. doi: 10.1177/1098612X18776149. Epub 2018 May 24. PMID: 29792378; PMCID: PMC10814633.